Quand passer à la PMA ?

16 % des couples ont un problème de fertilité et 50% d’entre eux auront recours à la PMA.


Qu’appelle t on la PMA ?

La PMA regroupe l’ IAIU, la FIV + ou – ICSI ainsi que le don de gamètes et l’accueil d’ embryons.

Conditions d’accès : infertilité diagnostiquée, couple hétérosexuel vivant, en âge de procréer, apportant la preuve d’une vie commune et consentant.

Indications : les infertilités ne relevant pas d’un traitement chirurgical ou d’une stimulation ovarienne simple.

Infertilité liée à une pathologie des trompes : révélée par une hystérosalpingographie, hystérosalpingosonographie, la coelioscopie : 20% des indications de PMA.

Parfois définitives : ablation des 2 trompes, réobturation après chirurgie, lésions bifocales, atteinte proximale ou distale bilatérale, bassin adhérentiel après infection ou endométriose,
Parfois relatives : absence ou obstruction unilatérale d’une trompe.

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Dr Olivier Chevallier - Gynecologue à Paris 16 explique qu'il faut alors systématiquement envisager une chirurgie réparatrice.

En cas d’impossibilité ou d’échec de réparation :  FIV si  pathologie bilatérale, IAIU si unilatérale.

Endométriose : elle peut être superficielle c'est-à-dire péritonéale, profonde c'est-à-dire en général de la cloison rectovaginale, ovarienne, utérine et alors appelée adénomyose. Dans tous les cas, elle engendre un état inflammatoire de la cavité abdominale responsable de manifestations adhérentielles pouvant modifier grandement les rapports anatomiques, altérer les trompes et donc porter atteinte à la fertilité.

En cas d’endométriose superficielle : stimulation ovarienne et IAIU, discuter une coelioscopie.

En cas d’endométriose profonde : FIV volontiers d’emblée, discuter une coelioscopie première si douleur ou si pathologie tubaire adhérentielle.

En cas de kyste ovarien endométriosique : la chirurgie n’est indiquée qu’en cas de récidive ou de kyste  de  + de 3 à 4 cms. Elle n’améliore pas les résultats de la PMA. Discuter une ponction alcoolisation sous écho.

Troubles de l’ovulation, notamment dans le cadre des ovaires polykystiques ou OPK  : la FIV est envisagée en cas d’échec de la stimulation seule ou associée à l’ IAIU ( absence de réponse ou au contraire réponse excessive, absence d’ovulation), éventuellement précédée du drilling (multiperforation ovarienne par coelioscopie). Dans tous les cas, la prise en charge s’appuiera sur l‘ amaigrissement si nécessaire et l’appréciation du risque cardiovasculaire.

Indication masculine : elle représente de nos jours 50% des indications de PMA.

L’infertilité est alors liée à des anomalies du sperme concernant le nombre, la mobilité, le pourcentage des spermatozoides normaux.

Le couple pourra  avoir recours à l’ IAIU si  leur nombre est supérieur à 1 million et si la femme a moins de  38 ans.

Si le nombre des spermatozoîdes est inférieur à 1million, si le pourcentage des formes anormales est élevé, la FIV sera  alors proposée et volontiers associée à une ICSI. Ainsi qu’en cas de nécessité d’utiliser du sperme d’origine testiculaire, épididymaire ou de pathologie immunitaire.

Anomalie génétique présente  chez l’homme ou la femme, compatible avec la reproduction mais susceptible d’entrainer une maladie grave et incurable dans la descendance :
La PMA sera alors associée à un  DPI ( diagnostic préimplantatoire) qui  permet le transfert exclusif d’embryon indemnes.

Infertilité inexpliquée : elle représente 10 à 15% des infertilités.

Il serait plus exact de parler d’infertilité d’origine à ce jour non élucidée.

Elle est une indication d’ IAIU ou de FIV + ou – ICSI si la femme a plus de  38 ans.

Rarement : PMA à tiers donneur en cas de risque de transmission à l’enfant ou à un des membres du couple d’une maladie d’une particulière gravité ou si la PMA au sein du couple ne peut aboutir (insuffisance ovarienne, absence de sperme).

Elle nécessite :
un don de spermatozoides ou d’ovocytes, parfois un don d’embryon,
un DPI (diagnostic préimplantatoire) en cas d’anomalie génétique grave qui  permet le transfert exclusif d’embryon indemnes.

Facteurs pronostiques : âge maternel, indice de masse corporelle, durée d’infertilité, notion de grossesse antérieure, nombre de follicules matures  et qualité des embryons obtenus.

Résultats :

12 à 15% de grossesse par IAIU, 20% par ponction de FIV, 18% par transfert d’embryon congelé, soit 26% en taux cumulé.
Il faut encore et toujours souligner le rôle fondamental de l’âge de la femme dans la fertilité du couple : en matière de fertilité, l’âge du couple est celui de la femme.

Or l’âge est le premier facteur de fertilité chez la femme : en effet,  la fertilité baisse  avec l’âge de façon initialement linéaire puis exponentielle à partir de l’âge de 38 ans qui constitue donc un cap important de la vie de la femme.

Il est donc important de préserver cette fertilité, notamment dans les cas où la personne est amenée à subir une situation ou un traitement dangereux pour sa fertilité (chirurgie de castration, radio et /ou chimiothérapie…) grâce à la congélation de sperme ou d’ovocytes .

 

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