La périménopause est marquée par une grande instabilité fonctionnelle ovarienne responsable de phases successives d’hyper et d’hypooestrogénie responsable d’irrégularités des cycles et une baisse exponentiellement rapide de la fertilité. Cependant, le risque de grossesse n’est pas nulle et nécessite le maintien d’une contraception. Comme toujours, le choix de celle-ci doit prendre en compte la sexualité de la femme et du couple, la présence éventuelle de facteurs de risque notamment vasculaire, de pathologies hormonodépendantes. Si, biologiquement, elle commence environ 10 ans avant la ménopause, elle se manifeste cliniquement à l’âge moyen de 47 ans et pendant quatre ans en deux phases successives : la première marquée par un raccourcissement des cycles et une hyperoestrogénie entraînant des douleurs mammaires, une sensation de congestion, une prise de poids, des troubles du caractère. la seconde marquée par un allongement des cycles et dominée par une hypooestrogénie expliquant l’apparition des premiers signes de type ménopausique, notamment les bouffées de chaleur et la sécheresse génitale. Parallèlement, la fertilité baisse et ce de plus en plus rapidement à partir de 37 39 ans mais elle reste significative : l’utilisation d’une contraception est donc importante pour éviter des grossesses non désirées, ce dont témoigne un taux d’IVG de 6/1000 chez des femmes de 40 à 44 ans en France et l’absence de toute contraception chez 19 % des femmes de 45 à 49 ans.
Quelle contraception choisir ?
Il est essentiel de rechercher :
des facteurs de risque cardio-vasculaire artériel et thrombo-embolique veineux d’ autant que ce risque augmente avec l’âge,
des pathologies oestrogénodépendantes : adénomyose, endométriose, fibrome utérin, hyperplasie de l’endomètre qui sont favorisées par le climat hyperoestrogénique. En d’accord avec la patiente et en tenant compte des autres aspects : âge, coût, contraintes de prise et observance réversibilité et sexualité, il sera alors possible d’utiliser les contraceptions suivantes :
La contraception œstroprogestative ou pilule : si elle apporte de nombreux bénéfices non contraceptifs à la femme : prévention de la déminéralisation osseuse, diminution des règles douloureuses et hémorragiques, prévention du cancer ovarien et de l’endomètre, diminution du risque de cancer colo- rectal, elle est associée à une augmentation du risque cardio-vasculaire et doit donc être évitée chez la fumeuse après 40 ans est chez la non fumeuse après 45 ans. La contraception micro progestative ou l’implant : si elle est neutre sur le plan vasculaire et métabolique, elle peut entraîner cependant des effets secondaires altérant la qualité de vie de la femme et notamment des saignements ou la majoration des signes d’hypoœstrogénie.
La contraception dite macro progestative orale : elle paraissait être une très bonne solution dans cette période mais l’existence d’un sur risque de méningiome doit rendre son utilisation prudente d’autant qu’elle majors volontiers l’hypooestrogénie naturelle qui marque la deuxième phase de cette période de periménopause. Le stérilet au cuivre parfaitement efficace, expose cependant la femme à des règles augmentées en durée et ou en abondance et donc plus douloureuses. Le stérilet à la progestérone : il associe la sécurité contraceptive à la prise en charge des saignements anormaux fréquents dans cette période. Il constitue donc une contraception de choix. Bien sûr, les méthodes barrière (préservatif, cape, diaphragme), ou chimique (gel spermicide) ont leur place dans cette période, tout particulièrement en cas de sexualité ponctuelle. Enfin la contraception définitive tubaire mérite d’être évoquée.
En revanche
il sera préférable d’éviter les méthodes naturelles rendues peu fiables par la variabilité de la période ovulatoire. Il est déconseillé voire contre-indiqué d’utiliser la progestérone injectable.